Dokumentacja medyczna to znacznie więcej niż tylko zbiór wypisów czy wyników badań. To ważne informacje, które pomagają lekarzowi właściwie ocenić stan zdrowia Pacjenta, porównać wcześniejsze wyniki i zaplanować dalszą diagnostykę lub leczenie.
W codziennej pracy często spotykamy się z sytuacjami, w których brak dokumentacji utrudnia wykonanie badania lub wydłuża cały proces diagnostyczny. Dlatego warto pamiętać o kilku podstawowych zasadach.
Nie wyrzucaj wcześniejszych wyników i wypisów
Wypisy ze szpitala, opisy badań obrazowych, wyniki konsultacji czy dokumentacja po zabiegach chirurgicznych mogą być potrzebne nawet po wielu latach.
Dotyczy to szczególnie:
- hospitalizacji,
- operacji,
- leczenia specjalistycznego,
- wcześniejszych badań rezonansu, tomografii komputerowej czy RTG.
Porównanie aktualnych wyników z wcześniejszą dokumentacją często ma bardzo duże znaczenie diagnostyczne.
Zachowuj informacje o implantach i zabiegach
Jeśli w organizmie znajdują się elementy takie jak:
- endoprotezy,
- stenty,
- implanty,
- aparaty słuchowe,
- klipsy naczyniowe,
- inne urządzenia medyczne,
warto przechowywać dokumentację dotyczącą ich rodzaju i parametrów.
Ma to szczególne znaczenie przed wykonaniem rezonansu magnetycznego, ponieważ niektóre implanty wymagają wcześniejszej weryfikacji pod kątem bezpieczeństwa badania.
Na badanie warto zabrać pełną dokumentację
W przypadku badań obrazowych dobrze jest zabrać:
- wcześniejsze opisy badań,
- płyty CD/DVD,
- dokumentację z leczenia,
- wypisy ze szpitala,
- wyniki konsultacji specjalistycznych.
Ważne jest również to, że dokumentacja nie musi dotyczyć wyłącznie badanej okolicy. Czasami wcześniejsze wyniki z innych obszarów organizmu również pomagają lekarzowi w postawieniu trafnej diagnozy.
Dokumentacja w języku polskim
Coraz więcej Pacjentów korzysta z leczenia lub diagnostyki za granicą. W takich sytuacjach warto zadbać o tłumaczenie dokumentacji medycznej na język polski.
Ułatwia to lekarzom właściwą interpretację wyników oraz przyspiesza kwalifikację do badania.
Kompletna dokumentacja ułatwia diagnostykę
Brak dokumentacji często oznacza konieczność dodatkowych pytań, opóźnienia organizacyjne, a w niektórych sytuacjach nawet brak możliwości wykonania badania w zaplanowanym terminie.
Dlatego najlepiej przechowywać dokumentację medyczną w jednym miejscu i zabierać ją ze sobą podczas wizyt oraz badań diagnostycznych.
Dobrze uporządkowana dokumentacja to nie tylko większy komfort, ale przede wszystkim ważne wsparcie w procesie diagnostyki i leczenia.
